一、企業基本信息

企業名稱

生產地址

法人代表

電話

聯系人

電話

工商營業

執照編號

有效期

年 月   日

至    年 月   日　　

工業產品生產許可證編號

有效期

年 月   日

至    年 月   日　

主要產品名稱、型號、規格

商標

二、產品質量狀況

相關內容

現場檢查情況

備注

是否無證或超范圍

生產食品相關產品

原輔材料采購控制

是否符合要求

是否按照標準及生產許可證實施細則的要求組織生產

是否按發證規定的自檢項目要求落實出廠檢驗

對監督抽查、現場檢查發現的質量問題是否整改到位

對監督抽查、現場檢查發現的質量問題是否整改到位

是否存在其他問題

被檢查企業負責人（簽名蓋章）：　

檢查人（簽名）：